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    该选择药物支架还是裸支架

  • 高润霖
    中华医学会心血管病学分会,中国工程院,中国阜外心血管病医院
    主任委员,院士,研究员、博士生导师

  • 来源：家庭用药　日期：2008-04-22
  • 　　药物涂层支架一直被认为是冠心病“介入治疗”的一项革命，因为涂层里的药物雷帕霉素会持续而稳定地释放出来，解决了安放裸支架后常常出现的血管再次狭窄的难题。
    　　由于药物支架很好地解决了再狭窄问题，目前国内外药物支架的使用率增长迅速，去年国内8万例心脏介入治疗中，植入药物支架的占到75%，在一些大型医院里，达到90%以上。
    　　但是，2006年9月在西班牙巴塞罗那召开的世界心脏病学大会上，两位瑞士专家却提出了一个惊人的观点：广泛用于心脏病治疗的药物涂层支架与金属裸支架相比，存在高风险。这一观点在国内外都引发了对药物支架的恐慌。有的病人甚至在手术知情同意书上直接写上“拒绝使用药物支架”字样，一些已放药物支架的患者则惶惶不可终日。
    　　目前，治疗冠心病的方法主要有三种：药物治疗、介入治疗及外科冠脉搭桥术治疗。
    　　其中，冠心病介入治疗不通过外科开胸手术，不需全身麻醉，治疗时病人清醒，在X射线下就能从血管腔内开通狭窄的冠状动脉。目前常用的基本技术，一是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，二是冠状动脉内支架植入术。
    　　冠脉支架术的优点是能使狭窄病变得到更理想的扩张，使PTCA后再狭窄率降低一半，并能使术中撕裂的冠状动脉内膜迅速贴壁，减少手术中并发症的发生、提高手术成功率和安全性。药物涂层支架是近年在金属裸支架基础上发展起来的，通俗地讲就是在金属支架上涂一层药物，使支架成为一个局部药物释放系统。这样一方面可以增加治疗药物的局部浓度及作用时间，另一方面又可以避免全身用药带来的毒副作用。
    　　据临床研究，如果是单纯球囊扩张，血管再狭窄率为50%，植入金属裸支架的再狭窄率为20%～30%，而植入药物涂层支架后，再狭窄率可降到10%以下。
    　　在2006年10月底于美国召开的心血管介入大会(TCT)上，与会专家就药物支架的安全问题也进行了热烈讨论。最终的共识是，药物支架不增加死亡和心肌梗死的发生率，总的血栓的发生率与裸金属支架也无显著差异，因此，药物支架的安全性是没有问题的。美国的官方网站发表了一个声明，2003年药物支架在美国上市以后，美国食品药品管理局（FDA）一直密切的注视着安全问题。到目前为止坚信药物支架在已批准的适应证里是安全和有效的。
    　　简单地说，药物支架的问题是百分之零点几的病人有可能发生晚期血栓，但裸支架会有30%的再狭窄机会。
    　　对心血管病介入治疗一定要严格掌握适应证：对于直径超过3.5毫米的大血管来说，放金属裸支架和药物支架产生再狭窄的概率近似，两者皆可选择；如果是糖尿病患者，病变为小血管，或病变范围较长，药物支架的优势是明显的，即放裸支架也许不出半年就会发生再狭窄，到时候还要返工；另外，由于放金属裸支架的患者术后服抗血小板药物的时间短，仅为4周，而药物支架至少服6个月以上，如果病人近期要进行心脏以外的手术，比如肿瘤手术等，就应选择金属裸支架，以免耽误治疗。
    　　目前，还在对各种药物涂层支架及所含药物进行改进，随着药物支架性能的改进，其应用会越来越广泛。